Covax tenía como objetivo la distribución de 2.000 millones de dosis de vacunas que permitieran, a finales de este año, haber llegado a inmunizar al 20 % de la población de todos los países del planeta. A un mes de que acabe 2021, Covax apenas ha podido distribuir algo más de 537 millones de dosis. ¿Por qué?

El problema no es económico. COVAX cuenta con recursos para adquirir los 2.000 millones de dosis que se había fijado como objetivo para este año. El problema es de aprovisionamiento: los países de rentas más altas han acaparado el mercado comprando dosis para vacunar varias veces al conjunto de sus poblaciones.

La producción y entrega de las cantidades de dosis compradas por los países de mayores recursos se antepone a la propia iniciativa Covax. Debido a ello, y de forma no prevista originalmente, en los últimos meses COVAX se ha convertido en un mecanismo para distribuir las dosis de vacunas donadas por los países que las han acaparado.

La creación de Covax respondía a una búsqueda de equidad en la distribución y el acceso a las vacunas en todo el mundo. Algo que, además de un imperativo moral finalmente desatendido, se funda en la evidencia científica: cuanto más circule un virus, más mutaciones del mismo se producirán y más riesgo existirá de que estas mutaciones resten eficacia a las vacunas desarrolladas hasta el momento.

Ahora la incógnita es si el conjunto de mutaciones de la variante Ómicron se extenderá más que la Delta y si las vacunas seguirán respondiendo tanto en términos de transmisión como de desarrollo de la enfermedad. Esto es en lo que la comunidad científica está trabajando.

La otra gran incógnita es si la respuesta de la comunidad internacional atenderá al fin el riesgo que plantea la flagrante desigualdad en el acceso a las vacunas. De los casi 8.000 millones de dosis de vacunas para la Covid-19 administradas a nivel mundial a día de hoy, la cantidad de personas de países de bajos ingresos que han recibido al menos una dosis no llega al 6%.

España ha contribuido notablemente con recursos económicos y dosis de vacunas a la iniciativa Covax, pero como sucede con el conjunto de la comunidad internacional, tiene que llegar mucho más lejos en la búsqueda de soluciones concretas para un acceso y reparto más equitativo de las vacunas entre todos los países.

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¿Cómo han funcionado hasta ahora iniciativas como COVAX?

Covax plantea un objetivo muy ambicioso que no se había probado antes: utilizar un instrumento de compra conjunta de vacunas como Gavi, que había estado funcionando en países de ingresos medios y bajos, y expandirlo a todo el mundo. Esto plantea muchos de los problemas que se planteaban de iniciativas como Gavi, como el derecho de países soberanos acomprar medicamentos y vacunas para sus ciudadanos, la participación decompañías o instituciones privadas en la toma de decisiones, la transparencia ola rendición de cuentas (ante quién rinde cuentas COVAX? ¿Quiénes son sus “ciudadanos”?) pero que por primera vez vemos en países de ingresos altos por la escala de la COVID-19. Era muy complicado convencer a los países de ingresos altos (incluida la UE) que cedieran la capacidad de compra a una entidad que no recae enteramente en el sistema de Naciones Unidas, ni es un Estado, ni una organización de estados, etc. Por tanto, era un objetivo muy ambicioso.

A la vista está que COVAX no va a ser capaz de cumplir sus objetivos este año, por mucho que haya habido anuncios de donaciones por parte de los países de ingresos altos. Y creo que por diseño, ha habido varias cosas mejorables, como en lo que respecta a la transparencia en su organización, la presencia de organizaciones civiles en la mesa, la rendición de cuentas y el funcionamiento.

Sin embargo, no creo que culpar a COVAX del fracaso sea enteramente justo, habida cuenta de que ha tenido que competir con países que han llegado a firmar acuerdos para vacunar hasta 5 veces con pauta completa a su población.

Quizás otro de los factores que no sabemos valorar bien en este rincón del mundo es que una organización creada en Ginebra y dirigida y financiada mayoritariamente por instituciones y personas de origen occidental, puede generar cierto desapego en otras regiones. Si bien es cierto que cada vez hay más conciencia del “regusto colonial” de la salud global, aún quedan muchas cosas que cambiar. La emergencia de la Unión Africana como actor ante la impotencia de países africanos para acceder a vacunas a través de COVAX, la compra de vacunas chinas o rusas por parte de múltiples países latinoamericanos y del Caribe, o el trabajo del Banco Asiático de Desarrollo para facilitar la compra de vacunas en la región, son ejemplos de cómo parece que un enfoque más regional que global a la compra conjunta de vacunas o medicamentos en el futuro puede ser más útil que instituciones centralizadas e ineficientes.

¿Qué causas han contribuido más a esta situación?

En relación al acceso a las vacunas ha habido varios problemas que pueden observarse a lo largo del desarrollo de estas:

* El sector público ha financiado gran parte del desarrollo de las vacunas, desde la tecnología fundamental y la investigación básica, a la compra de vacunas antes de que supiéramos si estas iban a ser efectivas o no. Estas inversiones han reducido el riesgo de inversión para las compañías y los accionistas de estas y han asegurado un gran retorno en el corto plazo (y seguramente en el medio y largo). Sin embargo, el sector público ha impuesto pocas o ninguna condición de retorno social a estas inversiones. Mientras que ningún accionista invertiría dinero sin saber cuál va a ser la estimación del retorno de la inversión, los poderes públicos han invertido sin asegurarse de que su inversión suponga un aumento del acceso global, de la capacidad de producción o la transparencia y dejando que fuera el mercado (el que pueda, paga) el que decidiera la asignación de vacunas. En el peor de los casos, algunos gobiernos introdujeron condiciones para el acceso prioritario de su población frente al resto del mundo.

* Las compañías titulares de varias de las vacunas siguen un comportamiento francamente conservador, que en lo que se refiere a la cuenta de resultados les ha salido bien, pero afecta a su reputación y puede afectar a su modelo de negocio en el largo plazo. Dominar y controlar la producción y distribución, constriñendo la oferta, sin hacer grandes esfuerzos por crear y/o expandir la capacidad de producción a otras regiones puede funcionar bien en el corto plazo (en la cuenta de resultados) y ha funcionado históricamente por el dominio del sector farmacéutico occidental, pero es insuficiente para mejorar el acceso global y genera espacio para que fabricantes de países como China o Rusia cierren acuerdos de fabricación con otros países, aumentando su mercado e influencia en el futuro.

* En tercer lugar, la capacidad de atención política y mediática es limitada y se ha caído en falsos debates como el del levantamiento de los derechos de propiedad intelectual como única salida a mejorar el acceso a medicamentos. Esta medida es una más, una muy potente y de impacto e implementación en el largo plazo.

Pero además de esto, a lo largo de la pandemia ha habido varias oportunidades para mejorar el acceso global:

o  A mediados de 2020 la OMS y el gobierno de Costa Rica propusieron la creación de C-TAP, una plataforma para que institutos de investigación y compañías pusieran a disposición su conocimiento y tecnología para que otros pudieran utilizarlo (de manera gratuita o a cambio de regalías) para aumentar la capacidad de producción, la velocidad de desarrollo, etc. A los pocos días la industria farmacéutica dijo que esta opción era una estupidez y no la ha apoyado. Y hasta la fecha solo el gobierno español ha llegado un acuerdo recientemente para que cualquier compañía del mundo pueda fabricar un test de antígenos desarrollado por el CSIC.

o  Se ha podido incentivar a la industria para llegar a acuerdos de fabricación o licencia con otros productores en terceros países, ya sea bajo acuerdos de exclusividad (como el que tiene AstraZeneca con el Serum Institute) o de no-exclusividad (como los que parece que lleva a cabo Gamaleya).

o  Se ha podido dar más importancia a COVAX como mecanismo de compra y distribución de dosis, en lugar de competir con ella desde los países desarrollados.

o  Se ha podido condicionar la financiación pública a un mayor acceso global, mayor transparencia, etc.

¿Qué debería hacer un país como España? ¿Y la comunidad internacional?

* España ha ido desarrollando una acción ciertamente diferenciada de varios países occidentales. Por un lado, el reciente acuerdo de licencia entre el CSIC y C-TAP es algo que ningún otro país ha hecho y habla muy bien del sistema de innovación. Por otro lado, fue de los primeros países occidentales en posicionarse a favor del levantamiento de los derechos de propiedad intelectual y de un nuevo tratado de pandemias.

Además, ha participado en la financiación de CEPI (una organización público-privada que financia el desarrollo de vacunas para enfermedades con potencial epidémico, que financió el desarrollo temprano de vacunas como la de Oxford, Curevac o Novavax), COVAX y ha anunciado el apoyo y compromiso con el refuerzo del papel y la financiación de la OMS de cara al futuro.

Creo que España podría hacer del acuerdo entre CSIC y C-TAP un momento sobre el que construir un sistema de innovación menos centrado en la mercantilización y más centrado en el compromiso social. Todos nos enorgullecemos de nuestro sistema de salud, su universalidad o su enfoque en la equidad… ¿por qué no hacer que esos principios se extiendan al sistema de innovación y ciencia? Por ejemplo, ¿por qué no supedita la financiación a Hipra (el productor español de una vacuna contra la COVID) a condiciones de acceso equitativo?

* Para la comunidad internacional: creo que la Unión Europea debe dejar de bloquear las negociaciones sobre el levantamiento de los derechos de propiedad intelectual, y darse cuenta de que hay situaciones históricas en las que el funcionamiento del sistema debe modificarse para poder seguir existiendo.

Por otro lado, no creo que el debate sea “las dosis de refuerzo en Europa o las primeras dosis en África”. El debate es hacer que la capacidad de producción aumente en todo el mundo y hacer un reparto más justo de las dosis existentes: Incentivar la transferencia de tecnología y conocimiento a terceros fabricantes, propiciar la creación de centros de desarrollo de vacunas en otras regiones y eliminar la incertidumbre legal que impide que la producción de ingredientes pueda incrementarse.

¿Cómo han funcionado hasta ahora iniciativas como COVAX?

El sistema de acceso de dos niveles en el mecanismo COVAX no garantiza la equidad global. Este permite a los países participantes en la autofinanciación (SFP) comprar dosis para hasta el 50 % de su población, mientras que actualmente solo pretende conceder dosis al 20% de la población para los países de renta media y baja que participan.

COVAX depende excesivamente de un fabricante, el Instituto Serum de la India, con licencia para producir la vacuna desarrollada por la Universidad de Oxford y AstraZeneca. Ante la ola mortal de casos que sufrió el país desde marzo de 2021, el Gobierno redujo las dosis destinadas a la exportación. Esto provocó que el funcionamiento de COVAX dependiera en gran medida de las donaciones de vacunas de los países de ingresos altos, que están muy lejos de las cifras necesarias.

En cuanto al número de dosis donadas, COVAX ha entregado en torno a 500 millones de dosis, una cifra ínfima si se compara con el objetivo que se fijó: 2.000 millones para finales de 2021.

El acaparamiento de vacunas de los países de rentas altas ha provocado también que COVAX se quede el último de la fila en la recepción de vacunas producidas y por producir. A este ritmo, parece que no se alcanzará a tiempo ni el objetivo de la Unión Africana de vacunar a un 60% de la población para 2023; ni tan siquiera el objetivo de COVAX, que se limita a un escueto 20% para 2022. A día de hoy, la OMS ha constatado que el 80% de los países africanos han fallado en el objetivo mundial fijado de vacunar al 10% de los grupos más vulnerables, que expiró en septiembre de 2021.

Las limitaciones de COVAX han quedado detalladamente descritas y reflejadas en diversos análisis, que apuntan a las limitaciones de una herramienta que era enormemente esperanzadora pero cuya puesta en práctica no está dando respuesta al objetivo para el que fue creada.

¿Qué causas principales han contribuido a esta situación?

1. Escasez de vacunas disponibles para los países de renta media y baja

A pesar de la velocidad sin precedentes en el desarrollo de vacunas y la ampliación paulatina de la capacidad de fabricación, el mundo se enfrenta actualmente a un problema de escasez de vacunas en los países de rentas media y baja. Hasta septiembre de 2021, se han administrado cerca de 6.400 millones de dosis en todo el mundo, pero solo un 2,3 % en países de rentas bajas, frente a coberturas que rozan el 80 % en países de rentas altas como España. Los riesgos de estas "dos velocidades" en la vacunación mundial son varios, pero fundamentalmente los más graves son que se sigan perdiendo vidas humanas, que la pandemia se prolongue e, incluso, que sigan apareciendo nuevas variantes del virus. La Unidad de Inteligencia de The Economist prevé que más de 85 países pobres no tengan acceso generalizado a las vacunas contra el coronavirus antes de 2023, y esta desigualdad tendrá importantes consecuencias económicas: los países que no hayan vacunado al 60% de su población a mediados de 2022 registrarán pérdidas por un total de unos 2 billones de euros en 2025.

2. Las vacunas tienen una vida útil corta

Incluso cuando se almacenan en las condiciones más estrictas posibles, la mayoría de las vacunas de la COVID-19 tienen una vida útil muy corta, de entre seis y siete meses, lo que significa que hay poco tiempo para su distribución una vez llegan a un país. En ocasiones, las vacunas pueden llegar con menos de cuatro meses de vida útil, lo que significa que los sistemas logísticos deben trabajar con extrema rapidez para distribuir las vacunas allí donde se necesiten, y eso resulta especialmente difícil en las zonas rurales y remotas. La corta vida útil de las vacunas también complica el proceso de donaciones a COVAX, ya que hay poco tiempo para organizar su distribución.

Por ejemplo, en junio, Sudán del Sur destruyó 59.000 dosis y tuvo que devolver 72.000 de las 132.000 que recibió a través de COVAX, debido a que las vacunas llegaron al país solo dos semanas antes de que expiraran. Esto, en un país con grandes desafíos logísticos, hizo imposible distribuir y administrar la vacuna correctamente.

La República Democrática del Congo tampoco pudo utilizar la mayor parte de los 1,7 millones de dosis de AstraZeneca que recibió en marzo de 2021. El Gobierno decidió parar su distribución después de que varios países europeos suspendieran su uso debido a la preocupación por los coágulos sanguíneos. Tras el dictamen de la Agencia Europea del Medicamento confirmando que el beneficio global de la vacuna superaba los riesgos asociados, el país lanzó la campaña de vacunación el 19 de abril, pero reconoció que no podría utilizar las dosis financiadas por COVAX antes de su vencimiento en junio, y puso 1,3 millones de dosis a disposición de otros países que aún no habían recibido dosis o que habían organizado vacunaciones eficaces. Así fue como se distribuyeron a Angola (495.000 dosis), Ghana (350.000), Madagascar (250.000), Togo (140.000) o República Centroafricana (80.000).[1]

3. La financiación de los costes operativos es muy limitada

Otro reto es la falta de fondos para los costes operativos de la vacunación, es decir, los costes adicionales (al margen del precio de la propia vacuna) que son necesarios para llevar a cabo una campaña de vacunación. Por ejemplo, esto podría incluir los costes relacionados con los salarios del personal sanitario, las formaciones, la mejora de la infraestructura de la cadena de frío y el desarrollo de estrategias de participación comunitaria. La mayor parte de la financiación internacional de los programas de vacunación contra la COVID-19 se ha destinado a la adquisición de las vacunas, lo que significa que muchos países tienen que financiar los costes operativos íntegramente con los presupuestos sanitarios nacionales, que ya son muy limitados.

Los costes operativos también cubren las estrategias de sensibilización e implicación de la comunidad, algo que ha faltado en muchos contextos, contribuyendo a la resistencia a la vacunación y la falta de confianza. Las dudas sobre la eficacia de las vacunas han sido un cuello de botella crítico en su aceptación. Las razones para el cuestionamiento de las vacunas COVID-19 varían de un lugar a otro y podrían basarse en opiniones o en aspectos relacionados con la seguridad y los efectos secundarios. La difusión de información errónea y desinformación sigue siendo un factor crítico en esta pandemia y no se han dedicado los recursos adecuados para superar o prevenir las dudas sobre las vacunas.

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4. Los países y las ONG que administran las vacunas, y no los fabricantes, pasan a ser responsables de los posibles efectos adversos

Otro desafío es que la responsabilidad legal por los efectos adversos causados por las vacunas ha sido transferida por los fabricantes de vacunas a los Estados o a las organizaciones no gubernamentales. No se debe pedir a los Estados o a las ONG que asuman la responsabilidad de los riesgos de un producto que no han desarrollado. Dado que ahora hay una gran cantidad de datos sobre la seguridad y la calidad de las vacunas, son los fabricantes quienes deberían asumir la responsabilidad sobre sus propios productos. Las ONG pueden ser actores fundamentales en la administración de las vacunas, pero no siempre tienen la capacidad de manejar estas complicaciones y los riesgos añadidos, lo que podría disuadirlas de participar en las campañas de inmunización, con lo que se reduciría aún más el acceso.

A pesar de que las razones para la desigualdad en las vacunas son diversas, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha enfatizado reiteradas veces la falta de vacunas como el principal motivo del desequilibrio: «Seamos claros, el problema no es que los países en desarrollo tengan un sistema de distribución deficiente o que su población tenga reticencia a vacunarse, el problema es que en esos países no hay vacunas».

¿Qué debería hacer un país como España? ¿Y la comunidad internacional?

No hay soluciones mágicas para superar una problemática tan compleja; solo podrá conseguirse con un paquete de medidas que aborden los problemas actuales de producción, distribución e implementación de las campañas de vacunación. Para lograrlo, deben abordarse tres aspectos importantes:

• Compartir el conocimiento y la tecnología patentada de las vacunas es un elemento clave para acelerar la producción, aumentar el suministro y mejorar su distribución equitativa. En este sentido, hay una propuesta de exención de algunos acuerdos de la propiedad intelectual presentada en el seno de la OMC, que ya cuenta con el apoyo de más de cien países, pero que continúa bloqueada por un pequeño grupo de países de ingresos altos. Los meses de retraso y descarrilamiento del proceso de negociación demuestran la falta de verdadera solidaridad en la comunidad mundial. Además, la OMS ha puesto a disposición de las empresas titulares de tecnología iniciativas destinadas a compartir voluntariamente sus tecnologías que, hasta ahora, han sido ignoradas por las principales farmacéuticas.
• Es necesaria la inclusión de cláusulas específicas en los acuerdos con las compañías farmacéuticas. Una parte muy importante de la I+D que condujo a la creación de las actuales vacunas se financió con fondos públicos. Desafortunadamente, como contrapartida no se establecieron precios máximos o cláusulas para garantizar un acceso equitativo en todo el mundo.
• La corta vida útil de las vacunas hace que se desperdicien muchas que podrían haberse distribuido. Los fabricantes deberían compartir con las autoridades los resultados de las pruebas de estabilidad en tiempo real y solicitar regularmente la ampliación de la vida útil.

Con respecto a España, ha dado pasos significativos para mejorar el acceso equitativo a las vacunas en países de rentas medias y bajas. Desde el pasado mayo, donde presentó el documento “Vacunas para todos” en la Cumbre social de Oporto, manifestó su apertura a apoyar la exención temporal de algunos acuerdos de propiedad intelectual; ha cedido 40 millones  de vacunas a COVAX (y se espera llegar a 50 en el primer trimestre de 2022), así como el vital apoyo a la C-TAP, donde ha compartido un nuevo test diagnóstico de detección de la COVID19. Es la primera licencia abierta compartida a nivel mundial.

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