Zum Einstieg – Immunsystem und Impfungen von Schwangeren generell

• Während einer Schwangerschaft verändert sich das Immunsystem der Mutter: Fötus muss immunologisch toleriert und vom Immunsystem der Mutter nicht als fremd erkannt werden
• Bei Schwangeren kommt es zu komplexen Veränderungen im Immunsystem
• oft verglichen mit Immunsupprimierung, also der Abschwächung der Immunreaktion, bei Organtransplantierten
• Vergleich greift allerdings viel zu kurz
• In der Schwangerschaft gibt es verschiedene Stadien mit unterschiedlichen Einflüssen auf das Immunsystem, beispielsweise ändern sich Konzentrationen der Hormone Östradiol und Progesteron; diese wirken sich unterschiedlich auf das Immunsystem aus
• Schwangere haben bei bestimmten Infektionskrankheiten erhöhtes Risiko für schwerere Verläufe
• betrifft etwa Influenza, Herpes oder Hepatitis E
• Grund bei Influenza könnten erhöhte Herzfrequenz und eingeschränkte Lungenfunktion sein
• Evidenz dafür, ob Schwangere generell anfälliger sind für Infektionskrankheiten, ist begrenzt
• Schwangere sind besonders schutzbedürftig und werden aus ethischen Gründen meist von klinischen Studien in der Impfstoffforschung ausgeschlossen; das war selbst bei der Prüfung des Impfstoffs gegen Ebola der Fall, obwohl die Sterblichkeit von Müttern sehr hoch und die der Föten sogar bei 100 Prozent liegt [8] [9].
• In Deutschland stellt Schwangerschaft keinen Grund dar, nicht mit Totimpfstoffen zu impfen (keine Kontraindikation): die Ständige Impfkommission empfiehlt die Impfungen gegen Influenza und Keuchhusten (Pertussis). Impfungen mit Lebendimpfstoffen dagegen werden in der Regel nicht empfohlen [10].

Welches Risiko birgt COVID-19 für Schwangere und ihre Neugeborenen?

• Erfahrung mit anderen Viruserkrankungen zeigt: Schwangere sind vulnerable Gruppe
• Beispiel: Schweinegrippe H1N1 in 2009
• Schwangere wurden viermal häufiger ins Krankenhaus eingewiesen als nicht-schwangere Frauen
• Ob Zusammenhang kausal ist, blieb ungeklärt
• Auch bei COVID-19 sind Schwangere schon früh als mögliche Gruppe mit erhöhtem Risiko beschrieben worden: Studie von Mitte 2020 zeigt, dass Schwangere mit COVID-19 im Vergleich zu Nicht-Schwangeren unter Betrachtung weiterer Risikofaktoren ein 1,5-fach höheres Risiko (CI: 1,2-1,8) hatten, auf die Intensivstation eingewiesen zu werden und ein 1,7-fach höheres Risiko (CI: 1,2-2,4) für maschinelle Beatmung
• Meta-Analyse von 42 Beobachtungsstudien (retrospektive und prospektive Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien) dokumentiert einige Effekte von COVID-19 auf Schwangere im Vergleich zu Nicht-infizierten Schwangeren
• COVID-19-Schwangere litten eher an Präeklampsie: Bei Schwangeren mit COVID-19 war dabei das Verhältnis zwischen an Präeklampsie erkrankten Schwangeren und nicht-erkrankten Schwangeren 33 Prozent höher als bei Schwangeren ohne COVID-19 (Odds Ratio 1,33, CI: 1,03-1,73). Präeklampsie, früher Schwangerschaftsvergiftung, ist eine ernsthafte Erkrankung in der Schwangerschaft mit hohem Blutdruck und Nierenschäden.
• Frühgeburt und Totgeburt traten häufiger auf (OR 1,82; CI: 1,38-2,39 und OR 2,11; CI: 1,14-3,90)
• Schwangere wurden eher auf die Intensivstation aufgenommen als Nicht-Schwangere (OR 4,78; CI: 2,03-11,25)
• Retrospektive Kohortenstudie analysiert Daten von 489.471 Entbindungen, wovon 1,3 Prozent der Mütter eine COVID-19-Diagnose hatten aus 703 Krankenhäusern. Insgesamt fanden die Forschenden generell ein geringes absolutes Risiko für mütterliche Komplikationen und schwere Erkrankungen. Im Vergleich zu anderen Schwangeren hatten die Schwangeren mit COVID-19-Diagnose ein unterschiedlich stark erhöhtes Risiko für folgende Erkrankungen/Komplikationen unabhängig von anderen Risikofaktoren (bereinigtes Risikoverhältnis, engl. adjusted risk ratio aRR) [14]:
• Sepsis – Das Risiko von Schwangeren mit COVID-19-Diagnose, eine Sepsis zu entwickeln, war fast 14-mal (aRR 13,6; CI: 10,2-18,1) höher als das der Schwangeren ohne COVID-19.
• Mechanische Beatmung (aRR 12,7; CI: 9,2-17,5)
• Tod (aRR 17,0; CI: 8,2-35,4)
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), akutes Lungenversagen (aRR 34,4; CI: 29,0-40,8)
• Schock (aRR 5,1; CI: 3,4-7,8)
• Akutes Nierenversagen (aRR 3,5; CI: 2,5-5,0)
• Thromboembolische und kardiale Ereignisse (aRR 2,7; CI: 1,7-4,4 und aRR 2,2; CI: 1,6-2,9)
• Vorzeitige Wehen mit Frühgeburt (aRR 1,2; CI: 1,1-1,3).
• Auch in der Schwangerschaft gibt es weitere Risikofaktoren, die mittlere und schwere Verläufe von COVID-19 bedingen können; folgende findet eine Längsschnittstudie, indem sie asymptomatisch bis mild erkrankte Schwangere mit moderat bis schwer erkrankten vergleicht [15]:
• Alter: Risiko steigt mit zunehmendem Alter leicht
• Schwangere, die vor der Schwangerschaft fettleibig waren, hatten ein 36 Prozent erhöhtes relatives Risiko für einen mittleren bis schweren Verlauf (RR 1,36; CI: 1,23-1,51)
• Chronische Lungenerkrankung (RR 1,37; CI: 1,18-1,59)
• Chronischer Bluthochdruck (RR 1,45; CI: 1,20-1,76)
• Diabetes vor der Schwangerschaft (RR 1,66; CI: 1,35-2,06)
• Beruf im Gesundheitswesen (RR 1,25; CI: 1,11-1,41).
• Das Risiko, dass SARS-CoV-2 in der Schwangerschaft auf das Kind übertragen wird, ist vermutlich gering; ausgeschlossen ist es aber nicht [42] [43]. Zu einer Studie, die das untersucht [16], hatte das SMC bereits im Juli 2020 Statements von Fachleuten eingeholt [17].
• Laufende Registerstudien bündeln Daten zu Schwangeren und untersuchen weiter den Einfluss einer COVID-19-Erkrankung, beispielsweise
• CRONOS, eine Registerstudie der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGMP) [18]
• PAN-COVID, eine Registerstudie des Imperial College London und der Cardiff University, die voraussichtlich noch bis September 2021 läuft [19]

Sind COVID-19-Impfungen für Schwangere wirksam und sicher?

• Evidenzlage zu COVID-19 Impfungen in der Schwangerschaft noch begrenzt, da Schwangere anfänglich nicht in klinische Studien eingeschlossen wurden. Aus klinischer Erfahrung gibt es nun erste Hinweise darauf, dass eine COVID-19-Impfung Schwangere ähnlich gut wie andere vor einer Infektion mit SARS-CoV-2 und einer COVID-19-Erkrankung schützt.
• Forschende untersuchten bisher überwiegend Schwangere, die mit mRNA-Impfstoffen geimpft wurden.
• In Deutschland empfiehlt die STIKO Vektor-Impfstoffe (Vaxzevria von Astrazeneca und Janssen von Johnson & Johnson) nur für über 60-Jährige, diese Impfstoffe kommen also bei Schwangeren hierzulande nicht zum Einsatz
• In Großbritannien empfiehlt das Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) unter 40-Jährigen, sich nicht mit einem dem Vektor-Impfstoff von Astrazeneca impfen zu lassen [20]. Unter 40-Jährige bekommen stattdessen im Regelfall einen der mRNA-Impfstoffe (BNT162b2 oder mRNA-1273) angeboten [21]. Auch Schwangeren empfiehlt das JCVI, sich eher mit einem der mRNA-Impfstoffen impfen zu lassen.
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Wirksamkeit der Impfstoffe

• Die Konzentration von Antikörpern (IgG, IgA, IgM) im Blut von Schwangeren, Stillenden und Nicht-Schwangeren nach einer Impfung mit einem mRNA-Impfstoff fallen vergleichbar aus, was ebenfalls auf eine ähnliche Schutzwirkung hindeutet.
• In einer kleinen Kohortenstudie mit 103 Frauen im Alter von 18 bis 45 Jahren entwickelten auch Schwangere nach einer mRNA-Impfung eine Antikörperantwort (unter anderem neutralisierende Antikörper) und eine T-Zell-Antwort (CD4 und CD8). Die T-Zell-Antwort wurde allerdings nur bei insgesamt 37 Frauen untersucht, darunter 18 Schwangere – solche Nachweisverfahren der zellulären Immunantwort sind sehr aufwändig zu erheben.
• In einer aktuellen Kohortenstudie aus Israel, in der mit dem mRNA-Impfstoff BNT162b2 geimpfte Schwangere mit ungeimpften Schwangeren verglichen wurden (jeweils 10.861 Personen), zeigte der Impfstoff nach der zweiten Impfung eine Wirksamkeit von 96 Prozent gegen Infektionen (CI: 89-100 Prozent), 97 Prozent gegen symptomatische Infektionen (CI: 91-100 Prozent) und 89 Prozent gegen Hospitalisierungen (43-100 Prozent). Wegen der geringen Zahl an Hospitalisierungen, waren diese Schätzung mit großer Unsicherheit behaftet. Laut diesen Daten, die allerdings nicht auf kontrollierten klinischen Studien basieren, gilt der Impfstoff auch bei Schwangeren als hoch wirksam.
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Nebenwirkungen, Impfreaktionen und Komplikationen

• Auch zu möglichen Nebenwirkungen und Impfreaktionen von Schwangeren auf die COVID-19-Impfung gibt es begrenzte Evidenz; aber vorliegende Studien geben Hinweise, dass eine sie keine ernsten oder andere Nebenwirkungen als bei nicht-schwangeren Frauen auslöst.
• Schwangere berichteten nach einer COVID-19 Impfung mit einem mRNA-Impfstoff häufiger von Schmerzen an der Einstichstille als Nicht-Schwangere, aber seltener von Kopfschmerzen, Schüttelfrost und Fieber; unerwünschte Ereignisse wie etwa Frühgeburten waren ähnlich häufig wie bei Schwangeren vor der COVID-19-Pandemie [26].
• Eine noch nicht von Fachkolleginnen und Fachkollegen begutachtete Preprint-Studie bei 2456 Frauen, die entweder vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Schwangerschaftswoche eine mRNA-Impfung erhalten hatten, findet keinen Zusammenhang zwischen Impfung und Spontanaborten [27].
• COVID-19-Impfung ist nach bisherigen Erkenntnissen nicht assoziiert mit erhöhten Komplikationen bei der Geburt und der Schwangerschaft [28].
• kleine, deskriptive Studie mit 424 geimpften Schwangeren in einem US-amerikanischen Zentrum fand eine leicht erhöhte Rate von hypertensiven Störungen bei geimpften Schwangeren im Vergleich zu der Basisrate von hypertensiven Störungen, die in dem Zentrum auftraten. Die Forschenden geben aber zu bedenken, dass das auch etwa an der geringen Stichprobengröße oder am Selektionsbias liegen könnte [29].
• Es gibt keinerlei Hinweise, dass COVID-19-Impfstoffe unfruchtbar machen.
• Das in vielen Internetforen zirkulierende Gerücht, dass die COVID-19-Impfung dafür sorgen soll, dass körpereigene Antikörper die Plazenta angreifen, hat keine seriöse wissenschaftliche Basis; siehe ausführlicher: [30] [31].
• Auch bei einer natürlichen Infektion mit SARS-CoV-2 werden im Regelfall Antikörper gegen das Virus gebildet; sollten diese unfruchtbar machen, müssten auch infizierte Frauen unfruchtbar sein – das wurde aber nicht beobachtet [32].
• Alle derzeit in Deutschland zugelassenen Impfstoffe wurden im Rahmen der Untersuchungen zur reproduktiven Toxizität an weiblichen Ratten, Mäusen oder Kaninchen getestet, um Einflüsse auf die Fruchtbarkeit auszuschließen. Bei keinem der Impfstoffe wurden Einflüsse auf die Fruchtbarkeit der Versuchstiere beobachtet [33] [34] [35] [36].
• In einer Studie an Ratten, denen der mRNA-Impfstoff BNT162b2 (Biontech/Pfizer) in vier Dosen vor und in der Schwangerschaft verabreicht wurde, fanden Forschende neutralisierende Antikörper in Mutter und Fötus. Die Forschenden fanden keine schädlichen Auswirkungen auf Fruchtbarkeit oder den Fötus [37].
• Bei der Zulassung des mRNA-Impfstoffes mRNA-1273 (Moderna) wurde der Impfstoff in schwangeren Ratten getestet. Dabei haben die Forschenden keine Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit der Ratten und das Überleben, Wachstum und die Entwicklung des Fötus und Embryos gefunden.
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Schutz der Neugeborenen

• Auch das Neugeborene scheint bei der COVID-19-Impfung vom Immunschutz der Mutter zu profitieren:
• Forschende fanden neutralisierende Antikörper in Nabelschnurblut und Muttermilch von geimpften Frauen [23]
• eine Studie kommt zu dem Schluss, dass die Konzentration der Antikörper bei Neugeborenen geringer waren als im Serum der Mutter [23], eine weitere gibt diese Konzentration als vergleichbar zu der der Mutter an [38]
• Dass das Kind von dem Immunschutz der Mutter profitiert, ist auch schon von anderen Impfungen bekannt, etwa von der Pertussis-Impfung [10].

Laufende Studien

• In dem Studien-Register ClinicalTrials.gov sind zurzeit elf Studien zu dem Einfluss von COVID-19-Impfungen auf Schwangere registriert [39], darunter:
• Registerstudie von Moderna, bei der Schwangere den Impfstoff mRNA-1273 erhalten; läuft noch bis voraussichtlich Dezember 2023 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04958304) [40]
• randomisierte kontrollierte Studie von Biontech, bei der Schwangere über 18 Jahre den mRNA-Impfstoff BNT162b2 erhalten; läuft noch bis voraussichtlich Oktober 2022 (ClinicalTrials.gov: NCT04754594).

Impfempfehlung für Schwangere?

• Die COVID-19-Impfung für Schwangere wird bereits von einigen Behörden und Verbänden empfohlen, etwa von der US-amerikanischen Seuchenbehörde CDC und der britischen Joint Commission on Vaccination and Immunization (JCVI) [22]. In Deutschland empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gemeinsam mit einigen anderen Fachverbänden wie der DGPM und der DGPGM [2] eine COVID-19-Impfung für Schwangere.
• Fazit: Die Evidenzlage zu COVID-19-Impfungen in der Schwangerschaft ist bedingt durch den besonderen Schutz von Schwangeren zwar unvollständig, aber die bereits vorliegenden Studien weisen darauf hin, dass bei einer COVID-19-Impfung für Schwangere – auch mit Blick auf das Infektionsrisiko – der Nutzen das Risiko überwiegt.

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